ابدأ الرحلة
استمارة ما قبل جلسة الشفاء

استمارة ما قبل جلسة الشفاء

نموذج أولي لفهم احتياجات العميل والاستعداد للجلسة

أهلًا بك
تساعدني إجاباتك على فهم ما تمر به وما تحتاجه من الجلسة، حتى يكون وقتنا معًا أكثر فائدة وتركيزًا. لا توجد إجابات صحيحة أو خاطئة؛ أجب بصدق وبالقدر الذي تشعر معه بالراحة، ويمكنك اختيار عدم الإجابة عن الأسئلة الاختيارية.
تنويه
تهدف جلسات الشفاء إلى دعم التوازن العاطفي وتعزيز الوعي الذاتي. وهي لا تُعد بديلًا عن العلاج الطبي أو العلاج النفسي المتخصص، ولا عن تشخيص الأطباء أو المختصين المرخصين.
في حال وجود اضطراب نفسي حاد، أو أفكار لإيذاء النفس أو الآخرين، أو حالة طبية طارئة، يرجى التوجه فورًا إلى الجهات الطبية المختصة أو الاتصال بالطوارئ.
تُحترم خصوصية المعلومات وسريتها ضمن الحدود المهنية والنظامية. وعند وجود خطر وشيك على سلامة العميل أو غيره، قد يلزم اتخاذ الإجراء المناسب لحماية السلامة.
شروط الحجز
• أغلب الجلسات تُقدَّم عن بُعد عبر Zoom أو FaceTime.
• لا يتم تأكيد الحجز إلا بعد سداد الرسوم.
• الاعتذار أو طلب تغيير الموعد يكون قبل الجلسة بـ24 ساعة على الأقل.
• لا يمكن استرجاع المبلغ عند الاعتذار في يوم الجلسة أو عدم الحضور.
الصفحة 1 من 3

البيانات الشخصية

6. الحالة الاجتماعية

سبب طلب الجلسة

هذه الأسئلة تساعد على تحديد محور الجلسة دون الحاجة إلى سرد تفاصيل لا تشعر بالراحة في مشاركتها.

9. متى بدأت المشكلة؟

الصحة والتجارب السابقة

13. هل سبق لك حضور جلسات علاج أو دعم أو تشافٍ نفسي؟
14. هل تراجع حاليًا طبيبًا نفسيًا أو أخصائيًا نفسيًا، أو سبق أن حصلت على تشخيص نفسي أو عصبي؟

المشاعر والأعراض الحالية

خلال الأسبوعين الماضيين، قيّم كل شعور أو عرض من 0 إلى 10، حيث 0 يعني لا أعاني منه إطلاقًا و10 يعني شديد جدًا ويؤثر في حياتي. في Google Forms استخدم شبكة خيارات متعددة أو مقياسًا خطيًا لكل بند.

النوم والأرق والكوابيس

17. كيف تصف نومك بشكل عام؟

العلاقات الأسرية والدعم

20. هل تواجه صعوبات أو تحديات في علاقتك مع الأم أو الأب أو أحد أفراد الأسرة؟
22. من وجهة نظرك، هل أثرت التحديات الأسرية في المشكلة التي تواجهها؟
23. هل يوجد شخص تشعر بالأمان والراحة في الحديث معه؟
25. هل تتعرض حاليًا لإهانة أو تهديد أو ابتزاز أو عنف نفسي أو جسدي أو جنسي؟ (اختياري)

الاطمئنان على السلامة

تُطرح الأسئلة التالية على جميع العملاء بهدف الاطمئنان على سلامتهم، ولا يوجد فيها حكم أو لوم.

26 خلال الأسبوعين الماضيين، هل شعرت بأن الحياة لا تستحق العيش أو تمنيت ألا تستيقظ؟
27. هل راودتك أفكار عن إيذاء نفسك اوإيذاء شخص آخر؟
إذا كنت تشعر الآن بأنك قد تؤذي نفسك أو شخصًا آخر، فلا تنتظر موعد الجلسة. تواصل فورًا مع الطوارئ أو توجّه إلى أقرب قسم طوارئ، وابقَ مع شخص تثق به.

هدف الجلسة وتوقعاتك

30. ما نوع المساعدة التي تحتاجها أكثر؟

شكرًا لك على وقتك وثقتك
ستساعدني إجاباتك على فهم احتياجاتك والاستعداد للجلسة بصورة أفضل. هذا الاستبيان مبدئي ولا يُعد تشخيصًا طبيًا أو نفسيًا.